בעולם בריאות הנפש קיימת לא פעם בלבול סביב המונחים רשומה רפואית, תרשומת אישית ו-יומן רופא. למרות שהם נשמעים דומים, לכל אחד מהם משמעות ותפקיד שונה – משפטית, מקצועית וחשבונאית. במאמר הזה נעשה סדר בשלושת המונחים המרכזיים כדי שתוכלו להבין מה נדרש מכם כמטפלים וכבעלי קליניקה בישראל.
רשומה רפואית – המסמך הרשמי
הרשומה הרפואית היא התיעוד הרשמי והמחייב מבחינה משפטית ואתית של טיפול במטופל. היא כוללת מידע חיוני כמו:
- פרטי המטופל וזיהויו.
- סיכומי פגישות ותוכן טיפולי רלוונטי.
- אבחנות, התרשמויות והמלצות.
- תרופות שנרשמו או טיפולים נלווים.
הרשומה הרפואית שייכת למטופל מבחינת הזכות לעיין בה, ומשרד הבריאות מפקח על החובה של המטפל לנהל אותה כראוי. היא נחשבת למסמך רפואי מחייב ולכן גם קבילה בבית משפט.
תרשומת אישית – הכלי של המטפל
תרשומת אישית היא כלי עבודה פנימי של המטפל. מטרתה לאפשר למטפל לעבד תהליכים, לזכור נקודות חשובות לפגישות הבאות, או לכתוב מחשבות שלא נרשמות ברשומה הרשמית. בניגוד לרשומה הרפואית:
- התרשומת אינה מחייבת מבחינה משפטית.
- היא נחשבת רכושו של המטפל.
- המטופל אינו רשאי לדרוש לעיין בה.
למעשה, התרשומת נועדה לשמש כהרחבה אישית, כלי עיבוד או מקום לרישום נקודות שאינן בהכרח חלק מהתיעוד הרשמי.
יומן רופא – דרישה של רשות המיסים
המונח "יומן רופא" עלול לבלבל, אך חשוב להבהיר: אין לו קשר להיבט הטיפולי או הקליני. זהו מושג חשבונאי–פיסקלי שנקבע על ידי רשות המיסים.
מה כולל יומן רופא?
- רישום תאריכי הפגישות שהתקיימו בפועל.
- פרטי המטופל (ברמה שמאפשרת זיהוי לצורכי ביקורת).
- מספרי הקבלות או החשבוניות שהונפקו.
המטרה של יומן הרופא היא פיקוח על ההתאמה בין פגישות שנערכו לבין דיווח ההכנסות. זהו כלי שנועד לצורכי ביקורת מס בלבד, והוא חלק מהחובות של כל עוסק עצמאי (בדומה לדו"חות ספרי הנהלת חשבונות).
לסיכום: יומן רופא הוא לא כלי טיפולי, לא חלק מהרשומה הרפואית ולא קשור לתרשומת האישית – אלא דרישה רגולטורית של רשויות המס.
עושים סדר בשלושת המונחים
- רשומה רפואית – מסמך רשמי, חלק מהתיעוד הקליני של המטופל, מחייב על פי חוק.
- תרשומת אישית – כלי אישי של המטפל, לא חלק מהרשומה ולא חשוף למטופל.
- יומן רופא – כלי חשבונאי–פיסקלי, דרישת רשות המיסים לצורכי ביקורת.
האמור במאמר זה מובא לצורכי הסבר כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל מטפל נדרש לבדוק את חובותיו החוקיות והחשבונאיות מול יועץ משפטי או רואה חשבון מוסמך.
איך לנהל יומן מטופלים בצורה מקצועית, מאורגנת ובטוחה – גם כשיש עשרות מטופלים בשבוע